ЗАЯВА

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства освіти

і науки України

06.06.2017 № 794

Форма № Н-1.01.3

Керівнику комунального вищого навчального закладу “Вінницька академія неперервної освіти”

вступника ____________________________________________________________________________________________

^{(прізвище, ім'я та по батькові)}

З А Я В А

Прошу допустити мене до участі в конкурсному відборі на навчання: форма навчання ___________________________,

                     ^{(денна, заочна)}

ступінь вищої освіти   магістр,

галузь знань – 10 “Природничі науки”

спеціальність 101 “Екологія”

кваліфікація “Еколог, викладач екології і природознавства”

на основі _____________________________________________________________________________________________.

^{(назва освітнього/освітньо-кваліфікаційного рівня/ступеня)}

 Претендую на участь у конкурсі на місця державного та регіонального замовлення і на участь у конкурсі на місця за кошти фізичних та юридичних осіб у випадку неотримання рекомендації за цією конкурсною пропозицією за державним або регіональним замовленням.

 Претендую на участь у конкурсі виключно на місця державного та регіонального замовлення.

 Претендую на участь у конкурсі виключно на місця за кошти фізичних та юридичних осіб.

Про себе повідомляю

Ступінь вищої освіти за кошти державного бюджету: ніколи не здобувався - ; вже здобутий раніше - ;              вже здобувався раніше (навчання не завершено) -

Закінчив(ла) ________________________________________________________________________________________

^{(повне найменування навчального закладу, рік закінчення)}

_________________________________________________________________________________________________.

Іноземна мова, яку вивчав(ла) ___________________

Середній бал диплома __________________

На час навчання поселення в гуртожиток: потребую - ; не потребую -

Громадянство: Україна - ; інша країна: ___________________________________

Стать: чоловіча - ; жіноча -

Дата і місце народження: ________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Місце проживання: індекс __________, область _________________________, район _____________________________,

місто/смт/село ___________________________, вулиця _______________________________, будинок ___, квартира __,

домашній, мобільний телефони ____________________________________, електронна пошта ________________________

Додаткова інформація (місце роботи): _____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Попереджений(а), що подання мною недостовірних персональних даних, даних про особливі умови зарахування, здобуту раніше освіту є підставою для скасування наказу про моє зарахування до числа студентів.

З правилами прийому, ліцензією та сертифікатом про акредитацію обраної спеціальності ознайомлений(а).

Даю згоду на обробку персональних даних, у тому числі в Єдиній державній електронній базі з питань освіти, передбачених для вступу на навчання та отримання освітніх послуг.

«_____» _________________ 20___ р.                                                                      _______________________________

                                                                                                                                                             (підпис)